评议意见办理落实情况报告（二）

一、关于进一步提高全民医保意识

（一）加强宣传，提高全民参保意识。一是通过官方媒体、政府网站、微信工作群等线上的方式，及时发布医保文件、医保药品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，让广大职工和居民对政策有更全面、更准确的了解，使医保政策不断深入人心，提高他们的参保、续保积极性。二是借助医保基金集中宣传月、跨省异地就医直接结算政策集中宣传月等活动发放《致全县城乡居民的一封信》、城镇职工和城乡居民医保政策明白纸20000余份，让广大居民懂得人人参保、按时续保的重要意义，确保医保政策宣传无死角。

（二）多措并举，推进参保扩面提质。一是优化流程，开通医保线上缴费渠道。依托“铜陵医保”“安徽医保公共服务”等线上缴费渠道，方便参保群众进行线上自助办理本人或为他人代办参保登记、缴纳参保费用。二是参保扩面，提高基本医保参保率。组织开展了在校大学生未参保人群、新生儿婴幼儿、流动人群三类人群为重点的参保扩面工作排查，新增参保人员1105人，提高基本医保参保率。

（三）动态监测，重点人群应保尽保。一是与民政、乡村振兴部门建立了巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接长效机制，动态监测因病返贫致贫人群。二是实行低收入人口县乡村三级台账动态管理，确保早发现、早介入、早帮扶，守住防止因病规模性返贫的底线。2023年，我县城镇职工参保36289人（在职 25136人，退休11153人）；城乡居民参保571550人，参保率为99.12%（不含县外参保人数），其中监测人口6510人、稳定脱贫人口87872人，参保率100%。

二、关于进一步提高群众满意度

（一）稳定基本医疗保险待遇。一是城镇职工和城乡居民医保政策范围内住院费用医保基金支付比例分别为80%和70%左右。二是落实国家基本医保、大病保险、医疗救助三重保障医保待遇清单，夯实医疗救助托底功能。三是根据铜陵市人民政府办公室《关于印发铜陵市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（办〔2022〕22号）精神，实施大病保险对特困人员、低保对象和返贫致贫人口的倾斜支付，起付线降低50%、报销比例提高5%、全面取消封顶线。

（二）建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。根据《安徽省医疗保障局 安徽省财政厅关于印发安徽省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（皖医保发〔2022〕3号）精神，参保职工一个自然年度内普通门诊费用的统筹基金支付比例为50%以上，限额为2000元。截至6月底，门诊共济待遇享受2536人次，基金支付36.02万元。

（三）提高城乡居民门诊统筹支付标准。根据《关于调整铜陵市城乡居民基本医疗保险门诊统筹费用的通知》（铜医保办〔2022〕110 号）精神，2023年度城乡居民门诊统筹年度支付标准由50元提高到150元，合规费用支付比例55%。截至6月底，城乡居民门诊待遇享受180309人次，基金支付374.14万元，群众获得感持续增强。

三、关于进一步强化基金监管

（一）健全综合监管体系。一方面，加快机构建设步伐，招录专业人员充实到医保基金监管专职队伍中，练好内功；另一方面，建立维护医保基金安全领导小组联席成员的定期会商机制，主动公开监管事项，加快完善部门之间的信息资源整合，打破信息壁垒，积极主动对接，争取支持配合，形成监管合力。遇有重要情况及时报告县委县政府，共同提升协同监管水平。

（二）启用医疗费用智能审核系统。依托医保信息系统开展医疗费用智能审核工作，通过智能审核监控系统对所有医保结算数据进行“全覆盖过滤”，对小病大医、过度用药、过度检查等违规行为实行线上监管，实现医院端“事前约束提醒”，医保端“事后追查”，督促医疗机构规范诊疗行为，合理使用医保基金。智能审核系统以来，发现违规并追回处理的医保结算费用共计5.28万元，有效防范了医保基金“跑冒滴漏”。

（三）加强常态化监管。一是坚持日常监管常态化，推进标准化信息化建设，利用大数据分析筛查疑点问题，对低标准入院、挂床住院、过度医疗等违规行为精准打击。二是坚持专项治理与全覆盖检查相结合。聚集重点靶向监督，在深入开展“骨科、血透、心内”三大领域问题的基础上，今年将“检查、检验、康复理疗”三个领域纳入了整治范围，聚焦重点领域和重点药品耗材、虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，持续推进“点题整治”，严厉打击“三假”等欺诈骗保行为。三是坚持市内交叉互检常态化。强化“利剑高悬”的威慑作用、引导作用，采取“飞行检查、交叉互查、随机抽查”等检查方法，倒逼定点医药机构强化自律意识，规范医保基金使用。

（四）强化监管部门通力合作。根据国家、省、市医保局统一安排布署，县医保局联合县检察院、县公安局、县财政局、县卫健委印发了《关于枞阳县2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案的通知》，综合运用司法、行政、协议等手段，进一步加大违法违规惩戒力度，增加监管威慑力。

（五）推进社会化监管。除加强医保政策宣传外，充分利用社会监督员提供问题线索及合理建议，主动作为，避免基金流失。在主流媒体主动曝光欺诈骗保典型案例，形成强大社会震慑。鼓励举报违法违规使用医保基金的行为，出台《举报奖励办法》，调动广大群众参与基金监管的积极性，形成维护基金安全人人有责、人人参与的良好局面。

（六）强化质效考核评价。将基础管理、诊疗服务、费用管理、改革协同、基金监管5个方面纳入考核评价，综合日常检查、投诉举报处理、交叉检查、飞行检查、智能审核、大数据筛查等情况进行考核评价，并将考核评价结果与协议管理、基金监管、预决算、医保信用评价等挂钩，以达到激励先进、促进工作、整体提升的目的。

四、关于进一步提升医保服务水平

（一）创建医保经办服务示范窗口。全力打造服务环境标准化、服务行为标准化、服务流程标准化的医保服务窗口，按照“集成服务、便民利民”的建设目标和“需求导向、因地制宜、实用有效”的原则建设医保经办大厅，经办大厅设立了引导咨询台、医保自助服务机、自动排队叫号机、等候休息区、柜台受理服务区、母婴休息室、意见箱，配置了婴儿椅、老年人服务专座、便民充电器、便民服务医药箱、轮椅、放大镜、老花镜、雨伞等便民设施，公布了监督投诉电话，向广大参保群众和参保单位提供一站式、方便快捷的医保经办服务。6月14日，安徽省医疗保障局验收组对县医疗保障服务窗口示范点开展现场评估验收工作。

（二）建立县乡村三级医保经办服务体系。将医保经办窗口功能前移至乡（镇）、村（社区），打造“医保e家”和基层医保服务示范站点，按照“六有一能”（有场所、有设备、有人员、有制度、有网络、有经费、能办事）的标准，实现医保服务“就近办”。按照医保经办体系建设规划，在16个乡镇、1个经开区和214村（社区）设立了乡镇医保服务站、医保服务点。将“点状大厅”转化为“网状办事点”，打造15分钟服务圈。将7项高频医保服务事项下沉到各医保服务站点，将11项高频医保服务事项下沉到服务示范点，方便群众就近办理医保业务。截至目前，已建成基层医保服务站点231个，其中“医保e家”5个、乡镇医保示范服务站1个，投放医保自助服务机18台。

（三）开设四大课堂，提升经办业务水平。以打造一支“开口能说、问策能对、遇事能办”的医保队伍为目标，开设“点评式”“订单式”“下沉式”“体验式”四大课堂，干什么学什么，缺什么补什么，及时发现解决经办人员存在的能力问题和短板，提升经办业务水平。截至目前共举办了六期“医保小讲堂”、六次读书分享会活动、四期医保系统练兵比武活动知识测试。

（四）简化备案手续，方便异地就医即时结算。一是开展“做好跨省就医结算服务，让群众在异乡更有‘医靠’”为主题的集中宣传月活动，主动“进医院、进药店、进社区、进乡村”开展跨省异地就医结算政策宣传。在卫生室、医院、车站、菜市场和村镇公示栏张贴跨省异地就医结算政策海报600余份，印发宣传手册8000余册；二是通过县、乡（镇）、村（社区）微信工作群等方式，进行线上广泛宣传异地就医政策、备案和结算流程；三是开通跨省异地就医结算自助备案小程序，方便参保群众跨省就医异地结算。截至6月底，我县跨省异地就医即时结算率，职工由81.17%提升到88.16%、居民由42.15%提升到60.58%。